miércoles, 30 de mayo de 2007

Fisiopatología de la cianosis

Es la coloración azulada de la piel y de las mucosas. Está bien establecido que su aparición depende de la cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar ( por encima de 5gr.%). Se reconoce mejor en las extremidades ( incluyendo nariz, labios, lengua, lóbulos de las orejas y lecho ungueal) y en las mucosas, pues en estas regiones el lecho capilar se percibe mejor.

Su aparición e intensidad dependen básicamente de dos factores: hipoxia y tasa de hemoglobina.

1) Hipoxia. La hipoxia hipóxica e hipoxia circulatoria son los dos grandes grupos responsables de la aparición del síntoma.

El déficit de oxigenación de origen cardiopulmonar (hipoxia hipóxica) es el mecanismo básico del tipo de cianosis central. En condiciones normales, hay más del 97% de hemoglobina saturada en la sangre arterial y el consumo periférico (en tejidos) no es mayor a 5 volúmenes%, resultando una concentración de HbO2 en la sangre venosa de alrededor del 74%. Considerando un paciente con 15 gr.% de hemoglobina, podríamos calcular los siguientes datos.

Sangre arterial – (saturación 97%): 14.55 gr. de HbO2 y 0.45gr. de HHb.

Sangre venosa – (saturación 74%): 11.1 gr. de HbO2 y 3.9 gr. de HHb.

Sangre capilar – (media): 12.825gr. de HbO2 y 2.17gr de HHb.

En condiciones normales el valor de la HHb. En la sangre capilar varía entre 2 y 2.5gr.%.

En el caso de que los valores relativos a la saturación de hemoglobina en la sangre arterial y venosa lleguen a 80 y 50%, con la misma tasa de Hb. (15gr.%), las concentraciones de HbO2 serán, respectivamente, 12 y 7.5 y las concentraciones de HHb, 3 y 7.5gr.%. De esto resulta una concentración de HHb. En la sangre capilar de 5.25gr.%, capaz de producir cianosis.

El hecho de no tener relación con la cantidad disminuida de oxihemoglobina (HbO2) y sí con el aumento de la HHb. Explica su ausencia en la intoxicación por gas carbónico, cuando gran parte de la hemoglobina es transformada en HbCO, compuesto no transformable fácilmente en HbO2.

En la cianosis central hay dos componentes, cada uno correlacionado con un grupo de enfermedades:

a) Componente pulmonar. La hipoxia es de origen pulmonar, debido a uno de los siguientes trastornos:

- Síndrome obstructivo.

- Síndrome restrictivo.

- Síndrome de bloqueo alvéolo-capilar.

- Defecto de perfusión pulmonar.

- Trastorno ventilación/perfusión.

- Menor tensión parcial de oxígeno en el aire inspirado.

- Respiración superficial, aun con taquipnea.

b) Componente cardíaco, explicado por uno o varios de los siguientes mecanismos:

- Disminución del flujo hacia la red arterial pulmonar.

- “Shunt” derecha-izquierda, cuando hay mezcla (“contaminación”) de la sangre arterial con la sangre venosa.

- Dificultad de retorno venoso de la circulación pulmonar.

La cianosis periférica es debida a la hipoxia circulatoria, cuando existe un consumo aumentado de oxígeno en la periferia. Esto puede ser debido a dos mecanismos básicos:

- Isquemia. El aporte sanguíneo a los capilares es deficiente y el consumo de O2 por los tejidos está aumentado proporcionalmente.

- Estasis venosa. La mayor permanencia de la sangre en el territorio capilar propicia el mayor consumo de O2 por las células

La cianosis mixta asocia los dos mecanismos fisiopatológicos. Los ejemplos más frecuentes son la insuficiencia cardíaca congestiva y el shock.

2) Tasa de Hemoglobina. En los casos de anemia, la cianosis es menos común pues la cantidad absoluta de HHb tenderá a ser progresivamente menor en la misma proporción del descenso de la hemoglobina total.

En el ejemplo ya citado de concentración de HbO2 en la sangre arterial y venosa de alrededor de 80 y 50%, considerando ahora la tasa de hemoglobina de 10gr.%, los cálculos serán los siguientes:

Sangre arterial – 8 gr.% de HbO2 y 2 gr.% de HHb.

Sangre venosa – 5 gr.% de HbO2 y 5 gr.% de HHb.

Sangre capilar – 3.5gr.% de HHb, valor incapaz ce producir cianosis.

El razonamiento inverso puede hacerse en relación con la poliglobulia que favorece el aumento absoluto de HHb.

A la hipoxia corresponde una respuesta de liberación de eritropoyetina por la médula ósea y otros órganos, hipercitosis resultante, lo que explica la poliglobulia que acompaña a casi todos los tipos de cianosis crónica. En el caso de enfermedad que cause cianosis súbitamente, no hay tiempo de que se produzca la respuesta poliglobúlica.

Por lo expuesto, se concluye que la cianosis es la consecuencia de la hipoxia severa de uno o dos de los tipos citados. Sin embargo, el grado de cianosis no mide directamente la intensidad de la hipoxia, pues la cantidad de HHb depende también de las tasas de hemoglobina.

Autor Dr. OSCAR F. CANSECO F.



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